Civilité (Obligatoire) : —Veuillez choisir une option—M.MmeDr.Prof.
Nom (Obligatoire) :
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Vous êtes ? (Obligatoire) —Veuillez choisir une option—Fonction supportProfessionnel de santéProfessionnel de l'accompagnementParticulierAutres
Quelle est votre fonction ? (Obligatoire) —Veuillez choisir une option—Chargé de mission/projetDirecteurFormateur/EnseignantPersonnel d’accueil et administratifResponsable communicationResponsable d’achatsResponsable financierResponsable formationResponsable partenariatsResponsable Ressources humainesSecrétaire général
Quelle est votre fonction ? (Obligatoire) —Veuillez choisir une option—Aide-soignantAmbulancierAssistante DentaireAuxiliaire de puéricultureCadre de santéChirurgien-dentisteDiététicienErgothérapeuteEtudiant professionnel de santéInfirmierManipulateur d’électroradiologie médicaleMasseur-kinésithérapeuteMédecinOpticien-lunetierOrthophonisteOrthoptistePédicure-podologuePharmacienPraticien de médecine complémentaire et alternativePréparateur de pharmacieProthésiste dont audioprothésistePsychologuePsychomotricienSage-femmeTechnicien de laboratoire médical
Quelle est votre fonction (Obligatoire) : —Veuillez choisir une option—Accompagnant éducatif et social (AES)Travailleur social (ASS-CESF-DEIS-TISF)Assistant familial (famille d'accueil)Chef de service/Encadrant de proximitéEducateur de jeunes enfants (EJE)Educateur spécialisé/Moniteur-éducateur
Quelle est votre fonction ? (Obligatoire) —Veuillez choisir une option—ChercheurJournalistePrésident(e)ConsultantAutre éluAutres
Précisez votre fonction (Obligatoire) :
Précisez votre spécialité : (Obligatoire) —Veuillez choisir une option—AddictologieAnatomie et cytologie pathologiquesAnesthésie-réanimationBiologie médicaleCardiologie et maladies vasculairesChirurgie généraleChirurgie oraleDermatologie et vénéréologieEndocrinologie, diabète, maladies métaboliquesGastro-entérologie et hépatologieGénétique médicaleGériatrieGynécologie médicaleGynécologie-obstétriqueHématologieMédecine du travailMédecine généraleMédecine interneMédecine nucléaireMédecine physique et de réadaptationNéphrologieNeurochirurgieNeurologieOncologieOphtalmologieOrthopédieOto-rhino-laryngologie et chirurgie cervico-facialePédiatriePneumologiePsychiatrieRadiodiagnostic et imagerie médicaleRhumatologieSanté publique et médecine socialeStomatologieUrgentiste
Pays : (Obligatoire) —Veuillez choisir une option—AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBarbadeBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBirmanieBiélorussieBolivieBosnie-HerzégovineBotswanaBruneiBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap VertChiliChineChypreColombieComoresCongoCongo (Rép. dém.)Corée du NordCorée du SudCosta RicaCroatieCubaCuraçaoCôte dIvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEgypteEmirats arabes unisEquateurErythréeEspagneEstonieEswatiniEtats-UnisEthiopieFidjiFinlandeFranceGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuamGuatemalaGuinéeGuinée-BissauGuinée-ÉquatorialeGuyanaGéorgieHaïtiHondurasHong Kong (Chine)HongrieIle MauriceIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKoweïtLaosLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacao (Chine)Macédoine du NordMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMauritanieMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMonténégroMozambiqueNamibieNauruNicaraguaNigerNigériaNorvègeNouvelle-ZélandeNépalOmanOuzbékistanPakistanPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPolognePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-UniRussieRwandaRépublique centrafricaineRépublique dominicaineRépublique tchèqueSaint Martin (partie néerlandaise)Saint-Christophe-et-NiévèsSaint-MarinSaint-Vincent-et-les-GrenadinesSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé-et-PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuisseSurinameSuèdeSyrieSénégalTadjikistanTanzanieTaïwanTchadTerritoires palestiniensThaïlandeTimor orientalTogoTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUgandaUkraineUruguayVanuatuVaticanVenezuelaViêt NamYémenZambieZimbabweÎle de ManÎles CaïmansÎles FéroéÎles SalomonÎles Turques-et-CaïquesÎles Vierges britanniques
Département : (Obligatoire) —Veuillez choisir une option—1 - Ain2 - Aisne3 - Allier4 - Alpes-de-Haute-Provence5 - Hautes-Alpes6 - Alpes-Maritimes7 - Ardèche8 - Ardennes9 - Ariège10 - Aube11 - Aude12 - Aveyron13 - Bouches-du-Rhône14 - Calvados15 - Cantal16 - Charente17 - Charente-Maritime18 - Cher19 - Corrèze2A - Corse-du-Sud2B - Haute-Corse21 - Côte-d'Or22 - Côtes-d'Armor23 - Creuse24 - Dordogne25 - Doubs26 - Drôme27 - Eure28 - Eure-et-Loir29 - Finistère30 - Gard31 - Haute-Garonne32 - Gers33 - Gironde34 - Hérault35 - Ille-et-Vilaine36 - Indre37 - Indre-et-Loire38 - Isère39 - Jura40 - Landes41 - Loir-et-Cher42 - Loire43 - Haute-Loire44 - Loire-Atlantique45 - Loiret46 - Lot47 - Lot-et-Garonne48 - Lozère49 - Maine-et-Loire50 - Manche51 - Marne52 - Haute-Marne53 - Mayenne54 - Meurthe-et-Moselle55 - Meuse56 - Morbihan57 - Moselle58 - Nièvre59 - Nord60 - Oise61 - Orne62 - Pas-de-Calais63 - Puy-de-Dôme64 - Pyrénées-Atlantiques65 - Hautes-Pyrénées66 - Pyrénées-Orientales67 - Bas-Rhin68 - Haut-Rhin69 - Rhône70 - Haute-Saône71 - Saône-et-Loire72 - Sarthe73 - Savoie74 - Haute-Savoie75 - Paris76 - Seine-Maritime77 - Seine-et-Marne78 - Yvelines79 - Deux-Sèvres80 - Somme81 - Tarn82 - Tarn-et-Garonne83 - Var84 - Vaucluse85 - Vendée86 - Vienne87 - Haute-Vienne88 - Vosges89 - Yonne90 - Territoire de Belfort91 - Essonne92 - Hauts-de-Seine93 - Seine-Saint-Denis94 - Val-de-Marne95 - Val-d'Oise971 - Guadeloupe971 - Saint-Barthélémy971 - Saint-Martin972 - Martinique973 - Guyane974 - La Réunion975 - Saint-Pierre-et-Miquelon976 - Mayotte986 - Wallis-et-Futuna987 - Polynésie française988 - Nouvelle-Calédonie
Comment nous avez-vous connu ? (Obligatoire) —Veuillez choisir une option—Par mon médecinPar la pressePar les réseaux sociauxPar le bouche à oreillesSur internetLors d’un événementDans un établissement de santéDans un établissement médico-social
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